El Gobierno de Trump dificulta que algunos estadounidenses enfermos mantengan Medicaid
Por Tami Luhby, CNN
Millones de estadounidenses enfermos podrían tener más dificultades para conservar —o incluso para inscribirse— en la cobertura de Medicaid después de que, en enero, entre en vigor en la mayoría de los estados el primer requisito federal de trabajo de la historia.
Eso se debe a que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) emitieron una nueva norma esta semana que adopta una postura más dura al definir qué adultos inscritos de bajos ingresos son elegibles para una exención por “fragilidad médica”. La norma orienta a los estados sobre la implementación del requisito de trabajo.
Para calificar a la exención, no solo los inscritos deben tener una enfermedad o condición médica, como cáncer o un problema de salud mental, sino que esa condición también debe afectar significativamente su capacidad para cumplir con el requisito de trabajo, de acuerdo con la norma, publicada el lunes.
Esta interpretación sorprendió a muchos estados y grupos de defensa de los pacientes, y provocó de inmediato una fuerte reacción, con advertencias de que privará de la cobertura médica necesaria a los inscritos enfermos cubiertos por la expansión de Medicaid.
“Esto impondrá muchas más dificultades para mantener la cobertura en personas con afecciones muy graves, para quienes la pérdida de cobertura puede ser catastrófica”, afirmó Jocelyn Guyer, directora general senior de Manatt Health, una firma legal y de consultoría que asesora a los estados sobre políticas de Medicaid. “Aumentará el número de personas que pierden la cobertura”.
El requisito laboral se incluyó en el “gran y hermoso proyecto de ley” del presidente Donald Trump y su partido, aprobado el año pasado. Los CMS están en proceso de emitir normas para ayudar a los estados a implementar las disposiciones de salud de la ley, que incluyen recortes históricos a Medicaid. La agencia indicó que su principal objetivo con los requisitos laborales es aumentar la autosuficiencia y la movilidad económica de los beneficiarios de Medicaid, al tiempo que protege a los vulnerables.
El proyecto de ley exige que los inscritos en la expansión de Medicaid de 19 a 64 años trabajen, hagan voluntariado, asistan a la escuela o participen en un programa de empleo al menos 80 horas al mes, a menos que sean elegibles para ciertas exenciones. Se espera que unos 5,3 millones de personas más se queden sin seguro en 2034 debido al requisito de trabajo, según una estimación de la Oficina de Presupuesto del Congreso del verano pasado.
Sin embargo, la ley no contempla que la exención esté vinculada a la incapacidad laboral del asegurado, informaron expertos a CNN.
La norma provocó una respuesta rápida de una multitud de grupos de defensa de pacientes, que dicen que la interpretación más estricta pondrá en riesgo la vida de las personas al poner en peligro su cobertura y su acceso a la atención.
“Debido a estos requisitos, una persona que lucha por su vida en tratamiento activo contra el cáncer ahora también tendrá que superar obstáculos que, para algunos, serán insuperables para obtener o mantener la cobertura”, declaró Jennifer Hoque, directora asociada de políticas de la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Americana contra el Cáncer. “Si no logran avanzar en el sistema con la suficiente rapidez, llegarán a la quimioterapia o a la cirugía oncológica y descubrirán que no tienen la cobertura necesaria. Les quitarán el tratamiento para salvarles la vida”.
De acuerdo con un grupo de 48 organizaciones de pacientes, entre ellas la Asociación Estadounidense del Pulmón, la Fundación Crohn y Colitis y la Alianza Nacional para la Enfermedad Mental, la interpretación de CMS “entra en claro conflicto” con la Gran Ley Integral de Salud Mental.
“Redefinir la exención de fragilidad médica de la ley para que solo se aplique a personas que puedan demostrar que no pueden trabajar y limitar drásticamente la capacidad de los estados para aceptar la autodeclaración de los pacientes sobre el cumplimiento y las exenciones a partir de 2028 claramente entra en conflicto con la ley”, señaló el grupo en un comunicado.
“Estas políticas impondrán enormes cargas administrativas a pacientes y proveedores, trastocarán meses de planificación por parte de los estados y crearán caos a solo unos meses del plazo de implementación de enero de 2027”.
CMS no respondió a una solicitud de comentarios sobre las preocupaciones de los defensores.
La interpretación sorpresiva añade un obstáculo adicional de dos pasos para las agencias estatales de Medicaid, que ya enfrentan plazos ajustados para poner en marcha sus programas de requisitos laborales para enero. Muchas ya han configurado sus sistemas basándose en orientación informal de CMS y ahora deben hacer cambios. Mientras tanto, Nebraska lanzó su mandato de trabajo el mes pasado, pero ahora tendrá que ajustarse a la nueva norma.
Además, CMS no proporcionó orientación a los estados sobre cómo definir y evaluar si una persona cumple los criterios de exención por fragilidad médica, dijo Jennifer Tolbert, subdirectora del Programa sobre Medicaid y las Personas sin Seguro de KFF, una organización apartidista de políticas de salud. Es probable que los estados adopten prácticas diferentes, lo que significa que no habrá un estándar uniforme para determinar si alguien está demasiado enfermo para trabajar.
Para complicar aún más las cosas, la gravedad de las condiciones médicas de estos beneficiados —y el impacto en su capacidad para trabajar— puede variar con el tiempo, según señaló la norma.
Esta disposición también podría poner a los médicos en una situación difícil, ya que podrían verse obligados a determinar si una persona puede trabajar, lo que afectaría la cobertura de su paciente. Esto no suele formar parte de la práctica clínica de los proveedores ni de su área de especialización, de acuerdo con Guyer.
Además, a partir de 2028, los afiliados y quienes se inscriban en Medicaid solo podrán certificar que califican para la exención por fragilidad médica una sola vez. Después de eso, si los estados no tienen datos registrados para confirmar la elegibilidad de las personas, los beneficiarios podrían tener que aportar documentación, lo que podría resultar muy complicado para algunos.
Los estados tampoco podrán añadir categorías adicionales a la exención. Por ejemplo, la norma señala que estar sin hogar no calificaría automáticamente a una persona como médicamente frágil, ya que esa circunstancia no es una condición de salud. No obstante, si esa persona tuviera un trastorno por consumo de sustancias o una condición de salud mental, podría ser elegible para la exención.
Funcionarios de CMS defendieron su interpretación de la ley en una llamada con periodistas, que se centró en gran medida en las disposiciones sobre fragilidad médica. Los estados pueden usar datos de reclamaciones de salud o pedir otra documentación para determinar si un afiliado cumple los criterios de la norma, dijeron.
“La exención garantiza que las expectativas laborales se dirijan a quienes pueden participar, al tiempo que protege a quienes no pueden”, afirmó Dan Brillman, director del programa Medicaid de CMS.
El doctor Mehmet Oz, quien supervisa CMS y es un actor clave en la ofensiva del Gobierno de Trump contra el fraude en los programas federales, vinculó las disposiciones con el mantenimiento de la integridad del programa.
“Nuestro lema constante fue que somos comprensivos, pero no imprudentes”, declaró Oz a los periodistas y señaló que el requisito laboral preservará Medicaid para las personas vulnerables. “En cuanto a la orientación, abordamos adecuadamente las áreas problemáticas y lo hacemos de una manera compasiva y comprensiva, pero no queremos ser imprudentes”.
La exención por fragilidad médica es uno de varios ejemplos de las interpretaciones más estrictas de CMS de la Ley de Medicaid. A partir de 2028, la agencia eliminará la posibilidad de que los inscritos declaren públicamente que cumplen el requisito de trabajo, lo que puede ser importante para trabajadores independientes, o que califican para una exención, como la de cuidador.
En 2027, los estados podrán aceptar declaraciones públicas cuando no haya datos confiables disponibles para probar las horas de trabajo o la elegibilidad para una exención.
Oz advirtió que los inscritos deben ser honestos al declarar públicamente.
“En el caso excepcional de que se declare públicamente, deben decir la verdad”, dijo a los periodistas el lunes. “Hablaremos con los diferentes organismos de control para asegurarnos de que la gente entienda que esto no es una broma”.
Además, el mes pasado, CMS propuso una norma que limitaría aún más la capacidad de los estados para aumentar ciertos tipos de pagos a los proveedores, más allá de los límites incluidos por el Congreso en la ley. Estos pagos se utilizan para incentivar la participación de los proveedores y mejorar el acceso a la atención médica para los inscritos en Medicaid, pero la agencia argumenta que esta práctica eleva los costos sin garantizar mejores resultados de salud.
La norma más estricta de requisito de trabajo contó con la aprobación de al menos un experto conservador en políticas de salud.
Brian Blase, presidente del Paragon Health Institute y una figura influyente en la Casa Blanca y entre los legisladores republicanos, afirmó que logra el equilibrio adecuado entre proteger la integridad de Medicaid y atender a quienes lo necesitan.
“La mera autodeclaración para el cumplimiento o las exenciones —en particular por fragilidad médica— conlleva el riesgo de repetir la inscripción indebida y el fraude observados en otros programas cuando se flexibilizaron los estándares de verificación”, declaró en un comunicado.
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