Medicare comenzará a cubrir medicamentos para la pérdida de peso el 1 de julio. Esto es lo que necesitas saber
Por Tami Luhby, CNN
Millones de afiliados a Medicare obtendrán, por primera vez, cobertura para medicamentos destinados a la pérdida de peso gracias a un programa piloto temporal que se lanza el 1 de julio.
Mary Abrahamson espera ser una de ellas.
Esta residente de una zona rural de Washington estaba cansada de cargar con el exceso de peso en su cuerpo de 1,60 metros (5 pies y 3 pulgadas) de estatura. Esa situación dificultaba que esta mujer de 71 años realizara las actividades que disfrutaba, como pasear a sus perros y cuidar el jardín.
Al no poder costear los medicamentos para perder peso Wegovy o Zepbound —cuyos precios superaban los US$ 1.000 mensuales en aquel entonces—, Abrahamson comenzó a utilizar hace dos años una versión compuesta del fármaco GLP-1 llamado tirzepatida; inicialmente pagaba US$ 400 al mes, aunque el costo ha bajado a US$ 200. Su esposo, Jeff, de 77 años, empezó a usarlo a principios de este año. Ambos han perdido peso y tienen más energía, aunque el gasto mensual supone una carga económica difícil de sobrellevar.
La pareja, que vive de los beneficios del Seguro Social, sus ahorros y una pequeña pensión, pronto podría obtener Zepbound por US$ 50 mensuales cada uno a través del programa piloto de Medicare. Este importante descuento les permitiría comprar un nuevo tractor cortacésped, mejorar su sistema de agua potable o realizar el viaje de sus sueños a Belice, donde Abrahamson ya ha elegido un complejo turístico.
“Con esta pérdida de peso, me siento 10 años más joven”, afirmó Abrahamson, quien ya no sufre de apnea del sueño ni de otras dolencias desde que comenzó a tomar el medicamento compuesto GLP-1. “Me cambió la vida para mejor. No quiero dejar de tomarlo”.
Los Abrahamson esperan estar entre los millones de adultos mayores que podrán acceder a medicamentos para perder peso a través de Medicare por primera vez en la historia del programa. El 1 de julio se lanza este programa piloto temporal, denominado “Medicare GLP-1 Bridge”.
La ley prohíbe a Medicare cubrir medicamentos para la pérdida de peso; sin embargo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen autorización para llevar a cabo proyectos piloto de corta duración con el fin de probar nuevos modelos de pago y cobertura. La iniciativa Bridge forma parte de un acuerdo anunciado en noviembre por la administración Trump con las farmacéuticas Eli Lilly y Novo Nordisk para reducir el costo de sus medicamentos contra la obesidad, que gozan de gran éxito comercial.
Médicos y defensores de los pacientes llevan años reclamando que se amplíe la cobertura de Medicare para incluir medicamentos destinados a la pérdida de peso, argumentando que la obesidad debe tratarse como cualquier otra enfermedad. El costo de adquirir medicamentos GLP-1 sin seguro puede ascender a cientos de dólares.
La Dra. Catherine Varney, directora de medicina de la obesidad en la Universidad de Virginia, atiende a unos 100 pacientes de Medicare que probablemente reúnan los requisitos para el programa Bridge. Ninguno de ellos puede permitirse pagar de su propio bolsillo los medicamentos para perder peso, señaló. Varios le han expresado su alivio ante la posibilidad de obtener finalmente estos fármacos a un precio razonable.
“La mayoría de estos pacientes a los que quería recetar esta medicación son bombas de relojería”, afirmó Varney, quien también forma parte de la junta directiva de la Obesity Medicine Association (Asociación de Medicina de la Obesidad). “Padecen prediabetes, hipertensión arterial, colesterol alto; todos ellos factores de riesgo cardíaco que conducen a infartos y accidentes cerebrovasculares”.
Para muchos afiliados, este programa piloto representa algo más que la oportunidad de conseguir medicamentos para perder peso con descuento, señaló Patty Nece, expresidenta de la Obesity Action Coalition (Coalición de Acción contra la Obesidad), una organización de defensa de los pacientes que cuenta con cerca de 100.000 miembros en Estados Unidos.
“En gran medida, se trata de reconocer que su enfermedad debe tratarse como cualquier otra y que, esencialmente, deben contar con cobertura para los medicamentos sin tener que pagar copagos desorbitados”, declaró Nece a la CNN.
Esto es lo que sabemos sobre el programa Bridge.
Solo ciertos afiliados a Medicare son elegibles. No solo deben estar inscritos en un plan de cobertura de medicamentos de la Parte D, sino que también deben cumplir con criterios de salud específicos vigentes cuando comenzaron a tomar medicamentos GLP-1, incluso si esto ocurrió antes del lanzamiento del programa Bridge.
Califican aquellas personas con un índice de masa corporal (IMC) de 35 o más. Quienes tienen un IMC de entre 30 y 35 también deben presentar una de las siguientes condiciones: presión arterial alta no controlada, prediabetes, antecedentes de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular, obstrucción sintomática de las arterias en brazos o piernas, enfermedad renal crónica en etapa tres o superior, o insuficiencia cardíaca diastólica.
Aquellos con un IMC de entre 27 y 30 también deben padecer prediabetes, tener antecedentes de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular, o presentar obstrucción sintomática de las arterias en brazos o piernas.
No son elegibles los afiliados que ya reciben medicamentos GLP-1 a través de su plan de medicamentos de la Parte D de Medicare, ni aquellos que padecen diabetes tipo 2, apnea del sueño de moderada a grave o enfermedad del hígado graso (condiciones que podrían hacerlos elegibles para recibir cobertura a través de la Parte D).
Quienes reúnan los requisitos deben solicitar a sus médicos que envíen una receta a la farmacia y, posteriormente, completar un formulario de autorización previa.
Muchos afiliados a Medicare no están seguros de si cumplen los requisitos para el programa. Deb Cooperman, de 65 años, reside en el oeste de Nueva Jersey y lleva poco más de un año pagando US$ 450 mensuales por Zepbound. No sabe con certeza si cumplirá con el requisito del IMC; todo depende de la estatura que registre su médico, ya que ella afirma haber perdido unos 2,5 centímetros de altura desde que comenzó a asistir a esa consulta hace una década.
Ahorrar US$ 400 al mes sería muy significativo, dado que ella y su esposo se preparan para jubilarse de sus respectivas profesiones: coordinadora de talleres de escritura creativa y psicólogo. Destinar fondos para Zepbound —medicamento que le ha permitido perder el 30 % de su peso corporal, además de brindarle más energía y reducir sus dolores— es una prioridad absoluta, aunque ello implique recortar gastos en otras actividades que disfruta.
“¿Qué prefiero: ir a ver una obra de teatro o contar con este medicamento que ha regulado algo que me atormentaba desde la adolescencia?”, comentó Cooperman. “Quiero tomar el medicamento. Puedo prescindir de la obra de teatro”. Algunos afiliados a Medicare están decepcionados por no cumplir con los criterios y no poder acceder al precio reducido.
Diane Lane-Cormier es una de ellas. Cuando se enteró por primera vez del programa Bridge, se mostró muy entusiasmada.
“Tal vez por fin pueda acceder a algo que sea asequible y sostenible”, dijo a CNN Lane-Cormier, de 68 años.
Sin embargo, esa alegría se tornó en frustración al saber que probablemente no calificaría, ya que el año pasado le recetaron Zepbound para la apnea del sueño, aunque nunca llegó a surtir la receta porque el costo mensual de US$ 300 era excesivo para ella.
Lane-Cormier, quien ha perdido unos 5 kilos en los últimos dos años mediante dieta y ejercicio, quisiera perder 15 kilos más; según afirma, esto le ayudaría a sobrellevar el dolor, la inflamación y otras dolencias, además de mejorar su calidad de vida.
“Simplemente tengo que seguir esforzándome por perder peso por mi cuenta”, comentó la enfermera jubilada, residente en Piedmont, Carolina del Sur.
El programa piloto cubre las tabletas e inyecciones de Wegovy, los dispositivos KwikPen de Zepbound y las tabletas de Foundayo. No cubre los viales ni los dispositivos de dosis única de Zepbound.
Tanto Novo Nordisk (fabricante de Wegovy) como Eli Lilly (fabricante de Zepbound y Foundayo) aseguran contar con suficiente suministro para satisfacer la nueva demanda.
Novo Nordisk destaca los beneficios generales de Wegovy para la salud, incluida la reducción del riesgo de problemas cardiovasculares, como infartos y accidentes cerebrovasculares.
“Las personas mayores deberían sentirse muy motivadas para obtener el beneficio de una pérdida de peso inmediata a corto plazo, sin tener que sacrificar resultados a largo plazo en cuanto a salud cardiovascular”, señaló Jamey Millar, vicepresidente ejecutivo de operaciones en EE.UU. de la compañía.
Los medicamentos pueden adquirirse en farmacias. Los afiliados elegibles interesados en Zepbound y Foundayo también pueden acudir a LillyDirect Pharmacy, el sitio web de venta directa al consumidor del fabricante.
“Para muchos, esta será la primera vez que tengan un tratamiento contra la obesidad al alcance de la mano”, afirmó en un comunicado Ilya Yuffa, presidente de Lilly USA y de Capacidades Globales para el Cliente.
Los afiliados elegibles pagarán US$ 50 por el suministro de un mes. Sin embargo, dicho copago no se contabiliza para el deducible anual ni para el límite máximo de gastos de bolsillo.
Se trata de un descuento considerable en comparación con los precios de venta al público (pago directo) de estos fármacos, que oscilan entre US$ 149 y US$ 449 mensuales, según el medicamento y la dosis. No obstante, incluso US$ 50 al mes pueden resultar excesivos para algunas personas mayores con ingresos fijos, señaló Juliette Cubanski, directora del Programa de Políticas de Medicare de KFF, una organización de investigación sobre políticas de salud.
Aquellas personas con ingresos limitados que reúnan los requisitos para el programa “Extra Help” (Ayuda Adicional) de Medicare deberán abonar igualmente la cuota de US$ 50.
Asimismo, los beneficiarios que ya reciben fármacos GLP-1 para la diabetes u otras afecciones autorizadas a través de sus planes de la Parte D no pueden participar en el programa “Bridge”.
Es una gran incógnita. Los CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) no han revelado ni sus proyecciones de costos ni sus estimaciones de inscripción.
Sin embargo, un alto funcionario de los CMS declaró la semana pasada que prevé que el número inicial de beneficiarios de Medicare participantes se sitúe en el rango de los millones de un solo dígito.
“Pero veremos cómo evoluciona la escala con el tiempo”, afirmó Chris Klomp, director de Medicare de los CMS —nominado para el cargo de subsecretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.— durante un acto en el Aspen Institute.
En cuanto al impacto financiero para Medicare, Klomp indicó que los CMS consideran que la iniciativa tendrá un costo neutro en un plazo de 24 meses. Según Klomp, si se tiene en cuenta la reducción del costo total de la atención sanitaria derivada de una mejor salud de los beneficiarios, el suministro de fármacos para la pérdida de peso supondrá “un ahorro de costos significativo”.
En virtud del acuerdo alcanzado durante la administración Trump, Eli Lilly y Novo Nordisk venderán los medicamentos a Medicare por US$ 245 el suministro mensual.
Diversas estimaciones previas sobre cuántos afiliados a Medicare podrían considerarse con sobrepeso u obesidad, y cuánto costaría ampliar la cobertura a los fármacos para perder peso, no tienen en cuenta los requisitos de elegibilidad del programa “Bridge”.
Cerca de 14 millones de beneficiarios fueron diagnosticados con sobrepeso u obesidad en 2020, según un análisis de KFF.
Por otro lado, la Oficina de Presupuesto del Congreso había estimado anteriormente que 12,5 millones de afiliados cumplirían los requisitos en 2026 si se autorizara a Medicare a cubrir medicamentos contra la obesidad. Sin embargo, se preveía que solo 300.000 personas empezarían a utilizar los medicamentos ese año, aunque esa cifra aumentaría a 1,6 millones en 2034.
La ampliación de la cobertura costaría al Gobierno federal US$ 35.000 millones entre 2026 y 2034, según las proyecciones de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO, por sus siglas en inglés). No obstante, el ahorro total derivado de la mejora en la salud de los afiliados sería reducido, señaló la entidad.
Una propuesta de la administración Biden para permitir el acceso a través de Medicare estimaba que 3,4 millones de afiliados a este programa obtendrían acceso, con un costo total de US$ 25.000 millones a lo largo de una década.
Los médicos entrevistados por CNN afirmaron esperar que una parte considerable de sus pacientes elegibles de Medicare intenten unirse al programa Bridge.
“El cambio más importante es que la conversación pasa de ‘no puedo permitirme el tratamiento’ a ‘hablemos de qué tratamiento es el adecuado para usted’”, declaró la Dra. Katherine Saunders, miembro voluntario del cuerpo docente de Weill Cornell Medicine y cofundadora de FlyteHealth, una organización centrada en el tratamiento de la obesidad.
Sin embargo, señaló que muchos pacientes siguen confundidos y preocupados por los requisitos de elegibilidad y el costo, así como por si la cobertura continuará una vez que finalice el programa Bridge a finales del próximo año y si podrán acceder a profesionales sanitarios para recibir atención y seguimiento continuos.
El Dr. Jorge Moreno, especialista en obesidad de Yale Medicine, ya está recibiendo mensajes de sus pacientes preguntando por el programa Bridge, incluidos algunos a quienes se les había denegado la cobertura anteriormente.
Se les está indicando que reserven citas de telemedicina a partir del 1 de julio para hablar sobre el programa, aunque Moreno advierte que podría pasar algún tiempo antes de que tengan los medicamentos en sus manos.
“A medida que el programa se ponga en marcha, haremos llegar los medicamentos a los pacientes en cuanto podamos”, afirmó, señalando que su agenda ya está “bastante completa”.
El programa Bridge estará vigente hasta finales de 2027. Originalmente se diseñó como una iniciativa de seis meses, tras los cuales las aseguradoras de Medicare Parte D comenzarían a ofrecer cobertura bajo un programa piloto denominado modelo “Balance” a principios del próximo año.
Sin embargo, la participación de las aseguradoras en el modelo Balance es voluntaria. No se inscribieron suficientes planes de la Parte D, lo que llevó a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a ampliar la duración del programa Bridge a 18 meses. La agencia está recopilando datos para un posible lanzamiento futuro del programa Balance.
Las aseguradoras se mostraban reticentes a participar porque no tenían una idea clara de cuánto les costaría cubrir los medicamentos para la pérdida de peso destinados a los beneficiarios de Medicare elegibles, señaló Cubanski. Es posible que no hubieran podido asumir el gasto adicional sin tener que aumentar las primas para todos los asegurados.
No está claro si las aseguradoras querrán adherirse al modelo Balance para 2028, incluso después de comprobar el nivel de demanda que genera el programa Bridge, afirmó Brian Reid, director de Reid Strategic, una consultora especializada en temas farmacéuticos.
“Será necesario ofrecer un gran incentivo o aplicar una medida coercitiva contundente para lograr que las aseguradoras participen”, afirmó Reid.
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